关于统合城乡居民基本医疗保险制度的意见国务院关于统合城乡居民基本医疗保险制度的意见 国发〔2016〕3号 各省、自治区、直辖市人民政府，国务院报送、各直属机构： 统合城镇居民基本医疗保险（以下全称城镇居民医保）和新型农村合作医疗（以下全称新农合）两项制度，创建统一的城乡居民基本医疗保险（以下全称城乡居民医保）制度，是前进医药卫生体制改革、构建城乡居民公平拥有基本医疗保险权益、增进社会公平正义、促进人民福祉的根本性措施，对增进城乡经济社会协调发展、全面竣工小康社会具备最重要意义。在总结城镇居民医保和新农合运营情况以及地方探寻实践经验的基础上，现就统合创建城乡居民医保制度明确提出如下意见。
[1] 一、总体拒绝与基本原则 （一）总体拒绝。以邓小平理论、“三个代表”最重要思想、科学发展观为指导，认真贯彻党的十八大、十八届二中、三中、四中、五中全会和习近平总书记系列重要讲话精神，实施党中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的拒绝，按照仅有覆盖面积、健基本、多层次、可持续的方针，强化专责协商与顶层设计，遵循先易后难、循序渐进的原则，从完备政策应从，前进城镇居民医保和新农合制度统合，逐步在全国范围内创建起统一的城乡居民医保制度，推展确保更为公平、管理服务更为规范、医疗资源利用更为有效地，增进全民医保体系持续身体健康发展。（二）基本原则。
1.统筹规划、协调发展。要把城乡居民医保制度统合划入全民医保体系发展和深化医改全局，统筹安排，合理规划，引人注目医保、医疗、医药三医同步，强化基本医保、大病保险、医疗救助、疾病应急救助、商业身体健康保险等交会，增强制度的系统性、整体性、协同性。2.扎根基本、确保公平。要精确定位，科学设计，扎根经济社会发展水平、城乡居民开销和基金承受能力，充分考虑并逐步增大城乡差距、地区差异，确保城乡居民公平拥有基本医保待遇，构建城乡居民医保制度可持续发展。
3.因地制宜、有序前进。要结合实际，全面分析研判，周密制定实施方案，强化统合前后的交会，保证工作流畅后半段、有序过渡性，保证群众基本医保待遇不不受影响，保证医保基金安全性和制度运营稳定。
4.创意机制、提高效能。要坚决管办分离，实施政府责任，完备管理运行机制，了解前进缴纳方式改革，提高医保资金用于效率和经办管理服务效能。
充分发挥市场机制起到，调动社会力量参予基本医保经办服务。二、统合基本制度政策 （一）统一覆盖范围。城乡居民医保制度覆盖范围还包括现有城镇居民医保和新农合所有不应参保（通）人员，即覆盖面积除职工基本医疗保险不应参保人员以外的其他所有城乡居民。
农民工和灵活性低收入人员依法参与职工基本医疗保险，有艰难的可按照当地规定参与城乡居民医保。各地要完备参保方式，增进应保尽健，防止反复参保。（二）统一筹资政策。
坚决多渠道筹资，之后实施个人缴付与政府补助金结合居多的筹资方式，希望集体、单位或其他社会经济的组织给与扶植或资助。各地要专责考虑到城乡居民医保与大病保险确保市场需求，按照基金收支平衡的原则，合理确认城乡统一的筹资标准。现有城镇居民医保和新农合个人缴付标准差距较小的地区，可采行差异缴付的办法，利用2—3年时间逐步过渡性。
统合后的实际人均筹资和个人缴付不得高于现有水平。完备筹资动态调整机制。在精算师均衡的基础上，逐步创建与经济社会发展水平、各方承受能力相适应的平稳筹资机制。逐步创建个人缴付标准与城乡居民人均农村居民收益相衔接的机制。
合理区分政府与个人的筹资责任，在提升政府补助金标准的同时，必要提升个人缴付比重。（三）统一确保待遇。遵循确保有助于、收支平衡的原则，平衡城乡确保待遇，逐步统一确保范围和缴纳标准，为参保人员获取公平的基本医疗保障。处置统合前的类似确保政策，作好过渡性与交会。
城乡居民医保基金主要用作缴纳参保人员再次发生的住院和门诊医药费用。平稳住院确保水平，政策范围内住院费用缴纳比例维持在75%左右。更进一步完备门诊专责，逐步提高门诊确保水平。逐步增大政策范围内缴纳比例与实际缴纳比例间的差距。
（四）统一医保目录。统一城乡居民医保药品目录和医疗服务项目目录，具体药品和医疗服务缴纳范围。各省（区、市）要按照国家基本医保用药管理和基本药物制度有关规定，遵循临床必须、安全性有效地、价格合理、技术适合、基金可忍受的原则，在现有城镇居民医保和新农合目录的基础上，必要考虑到参保人员市场需求变化展开调整，有增有减半、有控有阔，做种类基本齐全、结构总体合理。完备医保目录管理办法，实施分级管理、动态调整。
（五）统一定点管理。统一城乡居民医保定点机构管理办法，增强定点服务协议管理，建立健全考核评价机制和动态的管理制度解散机制。对非公立医疗机构与公立医疗机构实施同等的定点管理政策。
应以由专责地区管理机构负责管理定点机构的管理制度、解散和监管，省级管理机构负责管理制定定点机构的管理制度原则和管理办法，并重点强化对专责区域外的省、市级定点医疗机构的指导与监督。（六）统一基金管理。城乡居民医保继续执行国家统一的基金财务制度、会计制度和基金预决算管理制度。
城乡居民医保基金划入财政专户，实施“收支两条线”管理。基金独立核算、专户管理，任何单位和个人不得挤占侵吞。融合基金支出管理全面前进收费总额掌控。
基金用于遵循以收定支、收支平衡、略有结余的原则，保证不应缴纳费用及时足额拨给，合理掌控基金当年结余亲率和总计结余亲率。建立健全基金运营风险预警机制，防止基金风险，提升用于效率。
增强基金内部审核和外部监督，坚决基金收支运营情况信息公开发表和参保人员就诊承销信息审批制度，强化社会监督、民主监督和舆论监督。三、理顺管理体制 （一）统合经办机构。
希望有条件的地区理顺医保管理体制，统一基本医保行政管理职能。充分利用现有城镇居民医保、新农合经办资源，统合城乡居民医保经办机构、人员和信息系统，规范经办流程，获取一体化的经办服务。完备经办机构内外部监督制约机制，强化培训和绩效考核。
（二）创意经办管理。完备管理运行机制，改良服务手段和管理办法，优化经办流程，提升管理效率和服务水平。希望有条件的地区创意经办服务模式，前进管办分离，引进竞争机制，在保证基金安全性和有效地监管的前提下，以政府出售服务的方式委托具备资质的商业保险机构等社会力量参予基本医保的经办服务，唤起经办活力。
四、提高服务效能 （一）提升专责层次。城乡居民医保制度应以实施市（地）级专责，各地要环绕统一待遇政策、基金管理、信息系统和就诊承销等重点，急剧前进市（地）级专责。作好医保关系移往后半段和异地就诊承销服务。根据专责地区内各县（市、区）的经济发展和医疗服务水平，强化基金的分级管理，充分调动县级政府、经办管理机构基金管理的积极性和主动性。
希望有条件的地区实施省级专责。（二）完备信息系统。统合现有信息系统，承托城乡居民医保制度运营和功能扩展。
推展城乡居民医保信息系统与定点机构信息系统、医疗救助信息系统的业务协同和信息分享，作好城乡居民医保信息系统与参予经办服务的商业保险机构信息系统适当的信息互相交换和数据共享。增强信息安全和患者信息隐私维护。[1] （三）完备缴纳方式。系统前进按人头收费、按病种收费、按床日收费、总额预付等多种收费方式结合的填充缴纳方式改革，建立健全医保经办机构与医疗机构及药品供应商的谈判协商机制和风险承担机制，推展构成合理的医保缴纳标准，引领定点医疗机构规范服务不道德，掌控医疗费用不合理快速增长。
通过反对参保居民与基层医疗机构及全科医师积极开展签下服务、制订差别化的缴纳政策等措施，前进分级医疗制度建设，逐步形成基层首诊治、双向转诊、急慢共管、上下同步的就诊新秩序。（四）强化医疗服务监管。
完备城乡居民医保服务监管办法，充分运用协议管理，增强对医疗服务的监控起到。各级医保经办机构要利用信息化手段，前进医保智能审查和动态监控，增进合理医疗、合理用药。公共卫生计生行政部门要强化医疗服务监管，规范医疗服务不道德。
五、精心组织实行，保证统合工作稳定前进 （一）强化的组织领导。统合城乡居民医保制度是深化医改的一项重点任务，关系城乡居民切身利益，涉及面甚广、政策性强劲。各地各有关部门要按照全面深化改革的战略布局拒绝，充分认识这项工作的最重要意义，强化领导，精心组织，保证统合工作稳定有序前进。各省级医改领导小组要强化专责协商，及时研究解决问题统合过程中的问题。
（二）具体工作进度和责任分工。各省（区、市）要于2016年6月底前对统合城乡居民医保工作做出规划和部署，具体时间表、路线图，完善工作前进和考核评价机制，严苛实施责任制，保证各项政策措施实施做到。各专责地区要于2016年12月底前实施明确实施方案。综合医改试点省要将统合城乡居民医保作为重点改革内容，强化与医改其他工作的专责协商，减缓前进。
各地人力资源社会保障、公共卫生计生部门要完备涉及政策措施，强化城乡居民医保制度统合前后的交会；财政部门要完备基金财务会计制度，会同涉及部门作好基金监管工作；保险监管部门要强化对参予经办服务的商业保险机构的从业资格审查、服务质量和市场不道德监管；发展改革部门要将城乡居民医保制度统合划入国民经济和社会发展规划；编成管理部门要在经办资源和管理体制统合工作中充分发挥职能作用；医改办要协商涉及部门作好追踪评价、经验总结和推展工作。（三）作好宣传工作。要强化正面宣传和舆论引领，及时精确理解政策，宣传各地经验亮点，适当对此公众担忧，合理引领社会预期，希望营造城乡居民医保制度统合的良好氛围。
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